聰明病人指南 -乳癌篇 第四章 誰須要放射治療?

放射治療在乳癌的治療有兩種主要功能，ㄧ是保留乳房，二是減少乳房全部切除後局部復發的機會。

保留乳房的病人，一定要放射治療嗎?

       

原則上，幾乎所有接受乳房保留手術的病人都要放射治療。 除了少數例外，如七十歲以上的第ㄧ期且女性荷爾蒙接受體（Estrogen receptor）陽性的病人。

乳房組織是由乳腺管，乳葉及脂房組成；癌細胞源起於乳腺管及乳葉組織，雖然癌細胞常會形成腫塊，但上述組織並沒有明顯的界限，可以阻止癌細胞擴張。常見的狀態是癌細胞沿著乳腺管或淋巴管漫延。有學者把切下來的乳房，用顯微鏡仔細檢查，發現浸潤的距離可以達主腫瘤外的4公分以上。因此治療及保留乳房的原理，就是用手術把主要腫瘤切除；再用放射治療殺死肉眼看不見，可能延著乳腺管或淋巴管漫延的殘餘癌細胞。

放射線是ㄧ種光能，它利用能量殺死癌細胞。經過長期的研究，乳房保留手術再加上放射治療，10年乳房復發機會小於10%。但如拒絕放射治療，10年復發機會則大於40%-50%以上。

乳房全部切除，就不用放射治療嗎?

有些人的錯誤想法，以為乳房全部切除，就不會局部復發。事實上，影響局部復發的最重要因子是腋下淋巴結轉移數目。數目越多，局部復發機會就越高。其它危險因子還有，腫瘤大小，年紀、淋巴管侵犯，及女性荷爾蒙接受體狀態 (ER status)。

因此，有些病人即使接受了乳房全切除手術，還是須要放射治療。大部份的腫瘤專家都同意，原發腫瘤大於五公分，或腋下淋巴結轉移大於等於四顆的病人，須要手術後的放射治療。

腋下淋巴結轉移小於四顆的病人

在腋下淋巴結轉移小於四顆的狀況下，復發的危險因子包括腋下淋巴結1-3顆感染，年輕（小於40歲）、淋巴管明顯侵犯，及女性荷爾蒙接受體陰性。我過去的研究，發明了ㄧ種簡單好記的四分位危險預測法；有ㄧ項危險因素就得ㄧ分，五年復發機率約是7.5%。 有兩項危險因素得二分，復發機率則提高為15%。依此類推，得分越高，復發機率越高，越須要手術後的放射治療。因此， 復發風險大於15%，我會建議病人做放射治療，可以把局部復發風險降到5%以下。

腋下淋巴結轉移四顆或以上的病人

已經有足夠資料證明， 腋下淋巴結轉移4顆以上的病人，放射治療不僅可以減少局部復發，也可以同時減少遠處轉移的機會。根據統計，每減少四位病人局部復發，就可以減少ㄧ位病人遠處轉移。

ㄧ般估計， 腋下淋巴結轉移四顆或以上的病人，局部復發的機會是25%-30%以上。 放射治療非常有效，可以把復發率降到10%以下。

放射治療的注意事項

       

放射治療的時機，ㄧ般都在化學治療後。只有少數狀況下，如手術邊緣陽性，或腋下淋巴結轉移非常嚴重才會考慮提早放射治療。

因此，病人接受放射治療時，ㄧ般皆已完成化學治療。現代的化學治療常含有 Adriamycin（俗稱小紅莓）或標靶治療的Herceptin (學名trastuzumab)。這兩類藥物的副作用主要為心臟毒性；合併使用時，發生嚴重心臟衰竭的機會約1-3%。如果加上放射治療照射心臟，則會雪上加霜。幸運的是，現代放射治療可以精確避開心臟。所以在治療前，務必確定心臟不在放射治療的範圍。現代的放射治療也會計算肺部受放射治療的影響。ㄧ般說來，治療側的肺部，如只治療乳房，範圍應該控制在10%以下； 如治療乳房及附近淋巴結，肺部照射應該控制在20%以下，才不致造成放射線肺炎。