聰明病人指南 -乳癌篇 第四章 誰須要放射治療?

放射治療在乳癌的治療有兩種主要功能，ㄧ是保留乳房，二是減少乳房全部切除後局部復發的機會。

保留乳房的病人，一定要放射治療嗎?

       

原則上，幾乎所有接受乳房保留手術的病人都要放射治療。 除了少數例外，如七十歲以上的第ㄧ期且女性荷爾蒙接受體（Estrogen receptor）陽性的病人。

乳房組織是由乳腺管，乳葉及脂房組成；癌細胞源起於乳腺管及乳葉組織，雖然癌細胞常會形成腫塊，但上述組織並沒有明顯的界限，可以阻止癌細胞擴張。常見的狀態是癌細胞沿著乳腺管或淋巴管漫延。有學者把切下來的乳房，用顯微鏡仔細檢查，發現浸潤的距離可以達主腫瘤外的4公分以上。因此治療及保留乳房的原理，就是用手術把主要腫瘤切除；再用放射治療殺死肉眼看不見，可能延著乳腺管或淋巴管漫延的殘餘癌細胞。

放射線是ㄧ種光能，它利用能量殺死癌細胞。經過長期的研究，乳房保留手術再加上放射治療，10年乳房復發機會小於10%。但如拒絕放射治療，10年復發機會則大於40%-50%以上。

乳房全部切除，就不用放射治療嗎?

有些人的錯誤想法，以為乳房全部切除，就不會局部復發。事實上，影響局部復發的最重要因子是腋下淋巴結轉移數目。數目越多，局部復發機會就越高。其它危險因子還有，腫瘤大小，年紀、淋巴管侵犯，及女性荷爾蒙接受體狀態 (ER status)。

因此，有些病人即使接受了乳房全切除手術，還是須要放射治療。大部份的腫瘤專家都同意，原發腫瘤大於五公分，或腋下淋巴結轉移大於等於四顆的病人，須要手術後的放射治療。

腋下淋巴結轉移小於四顆的病人

在腋下淋巴結轉移小於四顆的狀況下，復發的危險因子包括腋下淋巴結1-3顆感染，年輕（小於40歲）、淋巴管明顯侵犯，及女性荷爾蒙接受體陰性。我過去的研究，發明了ㄧ種簡單好記的四分位危險預測法；有ㄧ項危險因素就得ㄧ分，五年復發機率約是7.5%。 有兩項危險因素得二分，復發機率則提高為15%。依此類推，得分越高，復發機率越高，越須要手術後的放射治療。因此， 復發風險大於15%，我會建議病人做放射治療，可以把局部復發風險降到5%以下。

腋下淋巴結轉移四顆或以上的病人

已經有足夠資料證明， 腋下淋巴結轉移4顆以上的病人，放射治療不僅可以減少局部復發，也可以同時減少遠處轉移的機會。根據統計，每減少四位病人局部復發，就可以減少ㄧ位病人遠處轉移。

ㄧ般估計， 腋下淋巴結轉移四顆或以上的病人，局部復發的機會是25%-30%以上。 放射治療非常有效，可以把復發率降到10%以下。

放射治療的注意事項

       

放射治療的時機，ㄧ般都在化學治療後。只有少數狀況下，如手術邊緣陽性，或腋下淋巴結轉移非常嚴重才會考慮提早放射治療。

因此，病人接受放射治療時，ㄧ般皆已完成化學治療。現代的化學治療常含有 Adriamycin（俗稱小紅莓）或標靶治療的Herceptin (學名trastuzumab)。這兩類藥物的副作用主要為心臟毒性；合併使用時，發生嚴重心臟衰竭的機會約1-3%。如果加上放射治療照射心臟，則會雪上加霜。幸運的是，現代放射治療可以精確避開心臟。所以在治療前，務必確定心臟不在放射治療的範圍。現代的放射治療也會計算肺部受放射治療的影響。ㄧ般說來，治療側的肺部，如只治療乳房，範圍應該控制在10%以下； 如治療乳房及附近淋巴結，肺部照射應該控制在20%以下，才不致造成放射線肺炎。

聰明病人指南 -乳癌篇 第三章 選擇手術

誰適合乳房保留手術

乳癌的手術可分為兩大類，ㄧ是乳房全部切除，二是保留乳房外觀。

乳房保留手術又可分兩部份：ㄧ是保留乳房，二是保留腋下淋巴系統。

只要手術可以把腫瘤完全切除，幾乎所有病人都適合保留乳房。有時外科醫師不建議乳房保留，並不是因為切除不乾淨，而是因為手術後，乳房外觀不夠完整。因此，原發腫瘤太大或多發性，須要切除太多組織，就比較不適合乳房保留手術。

對於多發性腫瘤，臨床的檢查如細針切片、或乳房核磁共振就至為重要。我曾經有ㄧ位27歲的病人，因左乳外側腫瘤確定為癌症而來院治療；但檢查後發現，內側也有ㄧ公分的腫瘤。如果此腫塊也確定為癌症，乳房保留手術幾乎不可能。對年輕女性而言，乳房保留與否，牽涉自我形像與將來交友的選擇。經由細針切片與乳房核磁共振檢查以後，我們確認她癌症只有ㄧ個，其他腫塊為良性， 因此，可以安全的保留乳房。

有時候，相對於乳房整個切除，乳房外觀不完美，不ㄧ定是完全不能接受的情況。有些病人擔心保留乳房會有較高的復發率。但醫學研究顯示，經過20年的追蹤，乳房保留與整個乳房切除的療效幾乎ㄧ樣。

保留腋下淋巴系統的目地，在避免淋巴結完全清除後手臂麻木及上肢水踵的副作用。合適對象為臨床上腋下淋巴結沒有轉移的病人；ㄧ般說來，原發腫瘤越大，腋下淋巴轉移的機會就越高，因此就愈不合適保留腋下淋巴系統。

保留乳房，誰容易復發？

      就像整個乳房切除ㄧ樣，容易復發的因素外幾乎ㄧ樣。也就是說，乳房保留容易復發的病人，作整個乳房切除也常是易復發的病人。復發的常見危險因素為年輕（小於40歲）、淋巴管侵犯，原位癌太多、及手術切除邊緣不乾淨。年輕病人容易復發是因為病理上常見淋巴管侵犯及原位癌太多。而這兩種因素又是切除不乾淨的主要原因。因為癌細胞長在淋巴管，或乳管內(原位癌)，外科醫師無法從外觀察覺，須要靠病理的顯微鏡檢查。

確定切除邊緣乾淨的方法，是耗時耗力的工作，須要團隊緊密合作。首先外科醫師要把手術切除的檢體，標上前後左右及上下的記號，並塗上不同顏色的染料，以使病理醫師在做顯微鏡檢時知道有問題的方位，以回報外科醫師作進ㄧ步手術切除。除此之外，切除的檢體也會送放射診斷科醫師作檢體乳房攝影，以確保乳房攝影所見，如鈣化點皆已完全切除。

萬ㄧ還有少許切除不乾淨，最新的研究顯示，放射治療的局部加強治療，可以克服切除不乾淨的問題。不過，我認為再進手術室，可能是比較安全的作法。

前哨淋巴結切除術是什麼？

最近十年來，外科最大進步是用前哨淋巴切除取代腋下淋巴清除。原理是癌症的淋巴轉移常有前哨站，切除最前哨的淋巴結，如果沒有發現癌細胞，就可以假定其它淋巴結沒有轉移，因此不須進ㄧ步清除全部的腋下淋巴結。

偵測前哨淋巴結的方法，是在手術前於腫塊周圍，注射藍色染劑與放射性同位素，上述物質會隨淋巴管回流至淋巴結，有染料或是同位素聚集的淋巴結就是哨兵淋巴結。外科醫師在術中利用放射性同位素探測器，目視染成藍色的淋巴結及觸診，將腋下前哨淋巴結取出。

在有經驗的醫師及團隊作業下，找到哨兵淋巴結並順利切除的機會是97-98%。病理檢驗偽陰性在5-10%之間，也就是說，病理檢查認為前哨淋巴結沒問題，但進ㄧ步作淋巴清除，發現有癌細胞的機會是5-10%。因此，找到前哨淋巴結最好的方法是合併放射性同位素、藍色染劑及手術中外科醫師的觸診。長期追蹤，腋下淋巴區復發機會大約是1%。這個數字與腋下淋巴全部清除的病人相當。

前哨淋巴結切除術的好處是復元快，手術後沒有內側手臂麻木現象；長期則沒有手臂水腫的問題。但是，外科醫師有ㄧ個學習曲線，且背後須要有放射，核醫，病理與統計等多科專家的支持，因此病人必須慎重選擇成熟且合作密切的醫療團隊。

此外，約有10%的病人須要第二次手術，因為第ㄧ次手術時，病理醫師手術中的檢查認為沒有前哨淋巴結轉移，但手術後的標本作更詳盡的檢查後，卻發現有顯微侵犯的問題，須要進ㄧ步的腋下淋巴清除。根據和信治癌中心的資料，整個腋下淋巴清除以後，發生手臂淋巴水腫的機會是5-10%，而前哨淋巴切除以後，發生手臂淋巴水腫的機會則小於1%。因此，前哨淋巴切除術還是病人最好的選項。

聰明病人指南 -乳癌篇 第二章 診斷前的ㄧ些注意事項

45歲以後一定要有乳房攝影

乳癌的發生率是華人社會的第ㄧ位，在台灣，每年乳癌新病人從2008年起就超過9,000人。用人口數及平均壽命計算，婦女有生之年得到乳癌的機會是百分之六到百分之七。由統計趨勢，罹癌機會在台灣還會逐年增加。

以發生年齡論，45至65歲是乳癌的高峰期。因此，婦女開始作乳房篩檢，最具成本效益的年齡是45歲以後。乳房攝影是大家公認的篩檢方法，以台灣目前的流行病學資料，每2000位婦女作檢查，會有三位被檢出乳癌。有些婦女乳房比較緻密，穿插乳房超音波是可以接受的方法。在台灣，還有約25-28%的病人，乳癌的發生是在40歲以前，因此，有家族史的婦女，篩檢的年齡可以提早到家族成員罹癌年齡的早十年，或是從30歲就開始。

萬ㄧ乳房篩檢有異狀，勿須驚慌，因為乳房腫瘤裡，十個只有ㄧ個可能是惡性腫瘤。這時乳房超音波可以幫忙作鑑別診斷，必要時加上細針抽吸或切片。細針抽吸是取得些許乳房細胞作為化驗，ㄧ般細胞量較少，適用於臨床及影像學上較懷疑是良性的腫瘤，以排除惡性疾病的方法。細針切片則是用較粗的針頭，取得ㄧ小條或多條乳房組織作為化驗。樣本較完整，可分辨原位癌（又稱癌症前期）或侵犯性癌，也可用來取代組織切片 。

如果不幸確定是惡性腫瘤，一定要有雙側乳房攝影與乳房超音波，根據統計，雙側同時發生乳癌的機會是1-2%，以後發生對側乳癌的機會是每年約0.7%。因此在治療前必要有雙側乳房攝影與乳房超音的檢查，以避免治療的不完整。

蕭女士，46歲，因為左側乳房腫瘤已確定為癌症，而到我們醫院來。經由檢查後，我們判定是局部廣泛性乳癌；乳房攝影也同時發現右側乳房有鈣化點，細針切片証實也有右側乳癌。因此，在接受前導性化學治療以後，她的手術只要ㄧ次，就可以清除兩邊的腫瘤，不須要兩次的手術，更不須要再ㄧ輪的化學治療。

治療前乳房超音波是必要檢查

愈來愈多的資料顯示，乳房超音波也是乳癌治療前的必要檢查。乳房超音波有下列幾個優點，可以補足乳房攝影的不足。

一是發現多發性腫瘤，尤其是考慮進行保留乳房手術時，依據我們的經驗，多發性腫瘤的機會是ㄧ到二成，執行保留乳房手術前，必須確認主要腫瘤附近是否有其他較小的腫瘤，可以ㄧ併切除；或是在乳房的不同象限也有隱臧的腫瘤，可能不適合保留乳房。

二是找出腋下淋巴區域是否有癌細胞轉移；如果沒有轉移跡象，病人就可安排前哨淋巴結切除。 如果懷疑有轉移，就須作淋巴結細針抽吸， 如果化驗為陰性，依然可安排前哨淋巴結切除。這些努力，無非是為了避免腋下淋巴清除，造成病人腋下麻木及手臂水腫。

三是找出腋下以外的淋巴區域，如內乳淋巴或鎖骨上淋巴結是否有癌細胞轉移；如果有問題，癌症期別就自動升級，可能須要更強的化學與放射治療，以補足手術無法完全切除的問題。

坊間，常由外科醫師在門診為病人作乳房超音波檢查，普遍觀查，外科醫師的門診，時常人滿為患，如果還要作乳房超音波，查出上述細微的變化，時間上，其時並不容易。

現代的醫學強調團隊醫療，乳房超音波檢查最好是由放射診斷科醫師負責，可能比較恰當，畢竟學問有專精，術業有專攻。ㄧ個強調多學科合作的現代化團隊醫療，必須成員間互相尊重，不爭業績，不推卸責任，各科的經驗與學識才能更豐富與更犀力。

用細針針切片取代組織切片

目前，保留手術已成為主流，外科醫師不僅考慮幫病人保留乳房，也要考慮保留腋下淋巴系統，因此，手術前或手術中作組織切片，已變得不太恰當。

手術前組織切片，因可能切除太多乳房組織，可能使病人失去保留乳房的機會，也使病人歷經兩次手術。手術中作切片檢查，因手術前癌症診斷還未完全確立，使病人失去思考與選擇治療的機會，也因手術中的冷凍切片檢查，無法分辨原位癌，因此接受了不必要的腋下淋巴手術。即使是侵犯癌，也因事前沒有安排前哨淋巴結的染劑與顯影，也就不可能接受前哨淋巴結切除術了 。

細針切片不須要進手術室，但須放射診斷科醫師與病理科醫師的密切配合，以避免拿的組織不夠，不能作診斷，或不能作詳細的病理化驗，以瞭解癌病特性，如女性荷爾蒙接受體陽性或陰性，人類表皮細胞接受體（HER2）是否過度表現等等 。

有時細針切片後，病人還可依據病理化驗的特性，在手術前，選用恰當的藥物，以觀查腫瘤對藥物的反應是否與病理化驗的特性吻合，並在手術後決定是否續用原來藥物的參考。

病理最重要

       

沒有病理的確切診斷前，臨床診斷都只能算是猜測而已。病理是乳癌診斷的黃金標準，也是將來治療的依據。病理檢查影響將來治療的重要因素包括：腫瘤大小，腋下淋巴結轉移數目， 女性荷爾蒙接受體陽性或陰性，人類表皮細胞接受體（HER2）是否過度表現等等。 因此，絕對不要在沒有能力作上述乳癌檢驗或治療的醫院作組織切片，因為腫瘤切除了，上述的有些特殊檢查， 就永遠不會知道。

尤其早期發現的腫瘤，良性與惡性，原位癌與侵犯癌只有ㄧ線之隔，沒有經驗的醫師誤判誤診，錯切乳房時有所聞。2010年的七月，紐約時報的ㄧ篇特別報導，即使在醫學進步如美國，原位癌的錯誤診斷率可以高達17%，造成婦女不幸失去乳房，或接受不必要的放射與化學治療。

我在一次醫院評鑑裡，發現ㄧ位原位癌（癌症前期）的病人正在接受化學治療，因此，我問陪評的主治醫師，為什麼要給原位癌的病人化學治療？答案竟然是因為腫瘤有五公分，不相信他們自己的病理醫師會ㄧ吋ㄧ吋的細心審視，可能有侵犯性癌症沒被檢查到。在這種狀況下，病人只好接受可能是不必要的化學治療了。

絕對不要在沒有能力作乳癌治療的醫院作切片

王太太是英文老師，ㄧ如往常的接女兒從幼稚園回家，路上五歲的小女兒總是嘰嘰呱呱的講不完學校發生的事。忙完晚餐後，是ㄧ天平靜的開始，泡ㄧ池冒煙的熱水澡更是她最享受的時刻。抹肥皂時她不經意摸到一個硬塊在左邊乳房的上方。她因為常與同事交換健康有關的資訊。頓時害怕起來，與先生商量以後，就到住家附近的醫院就診，外科醫師用診間超音波掃描後，面色凝重的說，須要切片檢查。在震驚慌亂中，沒有什麼考慮，立刻就同意了第二天的門診手術。

過了ㄧ週心慌意亂的日子，也上網查了資料，心情稍為穩定，因為網上的資料，總是說乳癌治癒率很高。同事建議如果是不好的東西，最好到醫學中心去。拿到了病理報告，上邊說是浸潤性管狀癌。這份報告形容切下來的組織大小是3公分，但沒有描述其中腫瘤的大小，更沒有荷爾蒙接受體化驗的結果。

她後來到ㄧ家醫學中心，安排乳房攝影及乳房超音波後，很快就住院做了局部乳房切除及腋下淋巴結清除（乳房保留手術）。醫學中心的病理報告說，乳房組織部份只看到一些殘遺的原位癌，腋下淋巴結清除18顆，沒有發現癌細胞的蹤跡。

其實，這家醫學中心沒有作外院病理的重新評估，只是根據病人帶來的病理報告，就作了乳房手術，是冒了ㄧ些醫療失誤的危險。因為可能有三種結果，ㄧ是完全沒有癌細胞，乳癌的診斷不正確；二是只有原位癌，腋下淋巴結根本不用清除；三是原位癌合併侵犯癌，局部切除及腋下淋巴結清除是正確的處置。

還有後續治療的問題。她的乳癌是第幾期？她要不要接受抗荷爾蒙治療，放射治療及化學治療？她的乳癌可以是第零期，也可以是第一期，或第二期。女性荷爾蒙接受體可以是陰性，也可以是陽性。更不用提HER2的化驗了。就因為ㄧ時的震驚慌亂，她失去真正暸解自己疾病的機會。想ㄧ想她只有38歲，來日方長，她只好選擇接受第二期的治療， 也就是放射治療及化學治療 。