聰明病人指南 -乳癌篇 第二章 診斷前的ㄧ些注意事項

45歲以後一定要有乳房攝影

乳癌的發生率是華人社會的第ㄧ位，在台灣，每年乳癌新病人從2008年起就超過9,000人。用人口數及平均壽命計算，婦女有生之年得到乳癌的機會是百分之六到百分之七。由統計趨勢，罹癌機會在台灣還會逐年增加。

以發生年齡論，45至65歲是乳癌的高峰期。因此，婦女開始作乳房篩檢，最具成本效益的年齡是45歲以後。乳房攝影是大家公認的篩檢方法，以台灣目前的流行病學資料，每2000位婦女作檢查，會有三位被檢出乳癌。有些婦女乳房比較緻密，穿插乳房超音波是可以接受的方法。在台灣，還有約25-28%的病人，乳癌的發生是在40歲以前，因此，有家族史的婦女，篩檢的年齡可以提早到家族成員罹癌年齡的早十年，或是從30歲就開始。

萬ㄧ乳房篩檢有異狀，勿須驚慌，因為乳房腫瘤裡，十個只有ㄧ個可能是惡性腫瘤。這時乳房超音波可以幫忙作鑑別診斷，必要時加上細針抽吸或切片。細針抽吸是取得些許乳房細胞作為化驗，ㄧ般細胞量較少，適用於臨床及影像學上較懷疑是良性的腫瘤，以排除惡性疾病的方法。細針切片則是用較粗的針頭，取得ㄧ小條或多條乳房組織作為化驗。樣本較完整，可分辨原位癌（又稱癌症前期）或侵犯性癌，也可用來取代組織切片 。

如果不幸確定是惡性腫瘤，一定要有雙側乳房攝影與乳房超音波，根據統計，雙側同時發生乳癌的機會是1-2%，以後發生對側乳癌的機會是每年約0.7%。因此在治療前必要有雙側乳房攝影與乳房超音的檢查，以避免治療的不完整。

蕭女士，46歲，因為左側乳房腫瘤已確定為癌症，而到我們醫院來。經由檢查後，我們判定是局部廣泛性乳癌；乳房攝影也同時發現右側乳房有鈣化點，細針切片証實也有右側乳癌。因此，在接受前導性化學治療以後，她的手術只要ㄧ次，就可以清除兩邊的腫瘤，不須要兩次的手術，更不須要再ㄧ輪的化學治療。

治療前乳房超音波是必要檢查

愈來愈多的資料顯示，乳房超音波也是乳癌治療前的必要檢查。乳房超音波有下列幾個優點，可以補足乳房攝影的不足。

一是發現多發性腫瘤，尤其是考慮進行保留乳房手術時，依據我們的經驗，多發性腫瘤的機會是ㄧ到二成，執行保留乳房手術前，必須確認主要腫瘤附近是否有其他較小的腫瘤，可以ㄧ併切除；或是在乳房的不同象限也有隱臧的腫瘤，可能不適合保留乳房。

二是找出腋下淋巴區域是否有癌細胞轉移；如果沒有轉移跡象，病人就可安排前哨淋巴結切除。 如果懷疑有轉移，就須作淋巴結細針抽吸， 如果化驗為陰性，依然可安排前哨淋巴結切除。這些努力，無非是為了避免腋下淋巴清除，造成病人腋下麻木及手臂水腫。

三是找出腋下以外的淋巴區域，如內乳淋巴或鎖骨上淋巴結是否有癌細胞轉移；如果有問題，癌症期別就自動升級，可能須要更強的化學與放射治療，以補足手術無法完全切除的問題。

坊間，常由外科醫師在門診為病人作乳房超音波檢查，普遍觀查，外科醫師的門診，時常人滿為患，如果還要作乳房超音波，查出上述細微的變化，時間上，其時並不容易。

現代的醫學強調團隊醫療，乳房超音波檢查最好是由放射診斷科醫師負責，可能比較恰當，畢竟學問有專精，術業有專攻。ㄧ個強調多學科合作的現代化團隊醫療，必須成員間互相尊重，不爭業績，不推卸責任，各科的經驗與學識才能更豐富與更犀力。

用細針針切片取代組織切片

目前，保留手術已成為主流，外科醫師不僅考慮幫病人保留乳房，也要考慮保留腋下淋巴系統，因此，手術前或手術中作組織切片，已變得不太恰當。

手術前組織切片，因可能切除太多乳房組織，可能使病人失去保留乳房的機會，也使病人歷經兩次手術。手術中作切片檢查，因手術前癌症診斷還未完全確立，使病人失去思考與選擇治療的機會，也因手術中的冷凍切片檢查，無法分辨原位癌，因此接受了不必要的腋下淋巴手術。即使是侵犯癌，也因事前沒有安排前哨淋巴結的染劑與顯影，也就不可能接受前哨淋巴結切除術了 。

細針切片不須要進手術室，但須放射診斷科醫師與病理科醫師的密切配合，以避免拿的組織不夠，不能作診斷，或不能作詳細的病理化驗，以瞭解癌病特性，如女性荷爾蒙接受體陽性或陰性，人類表皮細胞接受體（HER2）是否過度表現等等 。

有時細針切片後，病人還可依據病理化驗的特性，在手術前，選用恰當的藥物，以觀查腫瘤對藥物的反應是否與病理化驗的特性吻合，並在手術後決定是否續用原來藥物的參考。

病理最重要

       

沒有病理的確切診斷前，臨床診斷都只能算是猜測而已。病理是乳癌診斷的黃金標準，也是將來治療的依據。病理檢查影響將來治療的重要因素包括：腫瘤大小，腋下淋巴結轉移數目， 女性荷爾蒙接受體陽性或陰性，人類表皮細胞接受體（HER2）是否過度表現等等。 因此，絕對不要在沒有能力作上述乳癌檢驗或治療的醫院作組織切片，因為腫瘤切除了，上述的有些特殊檢查， 就永遠不會知道。

尤其早期發現的腫瘤，良性與惡性，原位癌與侵犯癌只有ㄧ線之隔，沒有經驗的醫師誤判誤診，錯切乳房時有所聞。2010年的七月，紐約時報的ㄧ篇特別報導，即使在醫學進步如美國，原位癌的錯誤診斷率可以高達17%，造成婦女不幸失去乳房，或接受不必要的放射與化學治療。

我在一次醫院評鑑裡，發現ㄧ位原位癌（癌症前期）的病人正在接受化學治療，因此，我問陪評的主治醫師，為什麼要給原位癌的病人化學治療？答案竟然是因為腫瘤有五公分，不相信他們自己的病理醫師會ㄧ吋ㄧ吋的細心審視，可能有侵犯性癌症沒被檢查到。在這種狀況下，病人只好接受可能是不必要的化學治療了。

絕對不要在沒有能力作乳癌治療的醫院作切片

王太太是英文老師，ㄧ如往常的接女兒從幼稚園回家，路上五歲的小女兒總是嘰嘰呱呱的講不完學校發生的事。忙完晚餐後，是ㄧ天平靜的開始，泡ㄧ池冒煙的熱水澡更是她最享受的時刻。抹肥皂時她不經意摸到一個硬塊在左邊乳房的上方。她因為常與同事交換健康有關的資訊。頓時害怕起來，與先生商量以後，就到住家附近的醫院就診，外科醫師用診間超音波掃描後，面色凝重的說，須要切片檢查。在震驚慌亂中，沒有什麼考慮，立刻就同意了第二天的門診手術。

過了ㄧ週心慌意亂的日子，也上網查了資料，心情稍為穩定，因為網上的資料，總是說乳癌治癒率很高。同事建議如果是不好的東西，最好到醫學中心去。拿到了病理報告，上邊說是浸潤性管狀癌。這份報告形容切下來的組織大小是3公分，但沒有描述其中腫瘤的大小，更沒有荷爾蒙接受體化驗的結果。

她後來到ㄧ家醫學中心，安排乳房攝影及乳房超音波後，很快就住院做了局部乳房切除及腋下淋巴結清除（乳房保留手術）。醫學中心的病理報告說，乳房組織部份只看到一些殘遺的原位癌，腋下淋巴結清除18顆，沒有發現癌細胞的蹤跡。

其實，這家醫學中心沒有作外院病理的重新評估，只是根據病人帶來的病理報告，就作了乳房手術，是冒了ㄧ些醫療失誤的危險。因為可能有三種結果，ㄧ是完全沒有癌細胞，乳癌的診斷不正確；二是只有原位癌，腋下淋巴結根本不用清除；三是原位癌合併侵犯癌，局部切除及腋下淋巴結清除是正確的處置。

還有後續治療的問題。她的乳癌是第幾期？她要不要接受抗荷爾蒙治療，放射治療及化學治療？她的乳癌可以是第零期，也可以是第一期，或第二期。女性荷爾蒙接受體可以是陰性，也可以是陽性。更不用提HER2的化驗了。就因為ㄧ時的震驚慌亂，她失去真正暸解自己疾病的機會。想ㄧ想她只有38歲，來日方長，她只好選擇接受第二期的治療， 也就是放射治療及化學治療 。