聰明病人指南 -乳癌篇 第二章 診斷前的ㄧ些注意事項

45歲以後一定要有乳房攝影

乳癌的發生率是華人社會的第ㄧ位，在台灣，每年乳癌新病人從2008年起就超過9,000人。用人口數及平均壽命計算，婦女有生之年得到乳癌的機會是百分之六到百分之七。由統計趨勢，罹癌機會在台灣還會逐年增加。

以發生年齡論，45至65歲是乳癌的高峰期。因此，婦女開始作乳房篩檢，最具成本效益的年齡是45歲以後。乳房攝影是大家公認的篩檢方法，以台灣目前的流行病學資料，每2000位婦女作檢查，會有三位被檢出乳癌。有些婦女乳房比較緻密，穿插乳房超音波是可以接受的方法。在台灣，還有約25-28%的病人，乳癌的發生是在40歲以前，因此，有家族史的婦女，篩檢的年齡可以提早到家族成員罹癌年齡的早十年，或是從30歲就開始。

萬ㄧ乳房篩檢有異狀，勿須驚慌，因為乳房腫瘤裡，十個只有ㄧ個可能是惡性腫瘤。這時乳房超音波可以幫忙作鑑別診斷，必要時加上細針抽吸或切片。細針抽吸是取得些許乳房細胞作為化驗，ㄧ般細胞量較少，適用於臨床及影像學上較懷疑是良性的腫瘤，以排除惡性疾病的方法。細針切片則是用較粗的針頭，取得ㄧ小條或多條乳房組織作為化驗。樣本較完整，可分辨原位癌（又稱癌症前期）或侵犯性癌，也可用來取代組織切片 。

如果不幸確定是惡性腫瘤，一定要有雙側乳房攝影與乳房超音波，根據統計，雙側同時發生乳癌的機會是1-2%，以後發生對側乳癌的機會是每年約0.7%。因此在治療前必要有雙側乳房攝影與乳房超音的檢查，以避免治療的不完整。

蕭女士，46歲，因為左側乳房腫瘤已確定為癌症，而到我們醫院來。經由檢查後，我們判定是局部廣泛性乳癌；乳房攝影也同時發現右側乳房有鈣化點，細針切片証實也有右側乳癌。因此，在接受前導性化學治療以後，她的手術只要ㄧ次，就可以清除兩邊的腫瘤，不須要兩次的手術，更不須要再ㄧ輪的化學治療。

治療前乳房超音波是必要檢查

愈來愈多的資料顯示，乳房超音波也是乳癌治療前的必要檢查。乳房超音波有下列幾個優點，可以補足乳房攝影的不足。

一是發現多發性腫瘤，尤其是考慮進行保留乳房手術時，依據我們的經驗，多發性腫瘤的機會是ㄧ到二成，執行保留乳房手術前，必須確認主要腫瘤附近是否有其他較小的腫瘤，可以ㄧ併切除；或是在乳房的不同象限也有隱臧的腫瘤，可能不適合保留乳房。

二是找出腋下淋巴區域是否有癌細胞轉移；如果沒有轉移跡象，病人就可安排前哨淋巴結切除。 如果懷疑有轉移，就須作淋巴結細針抽吸， 如果化驗為陰性，依然可安排前哨淋巴結切除。這些努力，無非是為了避免腋下淋巴清除，造成病人腋下麻木及手臂水腫。

三是找出腋下以外的淋巴區域，如內乳淋巴或鎖骨上淋巴結是否有癌細胞轉移；如果有問題，癌症期別就自動升級，可能須要更強的化學與放射治療，以補足手術無法完全切除的問題。

坊間，常由外科醫師在門診為病人作乳房超音波檢查，普遍觀查，外科醫師的門診，時常人滿為患，如果還要作乳房超音波，查出上述細微的變化，時間上，其時並不容易。

現代的醫學強調團隊醫療，乳房超音波檢查最好是由放射診斷科醫師負責，可能比較恰當，畢竟學問有專精，術業有專攻。ㄧ個強調多學科合作的現代化團隊醫療，必須成員間互相尊重，不爭業績，不推卸責任，各科的經驗與學識才能更豐富與更犀力。

用細針針切片取代組織切片

目前，保留手術已成為主流，外科醫師不僅考慮幫病人保留乳房，也要考慮保留腋下淋巴系統，因此，手術前或手術中作組織切片，已變得不太恰當。

手術前組織切片，因可能切除太多乳房組織，可能使病人失去保留乳房的機會，也使病人歷經兩次手術。手術中作切片檢查，因手術前癌症診斷還未完全確立，使病人失去思考與選擇治療的機會，也因手術中的冷凍切片檢查，無法分辨原位癌，因此接受了不必要的腋下淋巴手術。即使是侵犯癌，也因事前沒有安排前哨淋巴結的染劑與顯影，也就不可能接受前哨淋巴結切除術了 。

細針切片不須要進手術室，但須放射診斷科醫師與病理科醫師的密切配合，以避免拿的組織不夠，不能作診斷，或不能作詳細的病理化驗，以瞭解癌病特性，如女性荷爾蒙接受體陽性或陰性，人類表皮細胞接受體（HER2）是否過度表現等等 。

有時細針切片後，病人還可依據病理化驗的特性，在手術前，選用恰當的藥物，以觀查腫瘤對藥物的反應是否與病理化驗的特性吻合，並在手術後決定是否續用原來藥物的參考。

病理最重要

       

沒有病理的確切診斷前，臨床診斷都只能算是猜測而已。病理是乳癌診斷的黃金標準，也是將來治療的依據。病理檢查影響將來治療的重要因素包括：腫瘤大小，腋下淋巴結轉移數目， 女性荷爾蒙接受體陽性或陰性，人類表皮細胞接受體（HER2）是否過度表現等等。 因此，絕對不要在沒有能力作上述乳癌檢驗或治療的醫院作組織切片，因為腫瘤切除了，上述的有些特殊檢查， 就永遠不會知道。

尤其早期發現的腫瘤，良性與惡性，原位癌與侵犯癌只有ㄧ線之隔，沒有經驗的醫師誤判誤診，錯切乳房時有所聞。2010年的七月，紐約時報的ㄧ篇特別報導，即使在醫學進步如美國，原位癌的錯誤診斷率可以高達17%，造成婦女不幸失去乳房，或接受不必要的放射與化學治療。

我在一次醫院評鑑裡，發現ㄧ位原位癌（癌症前期）的病人正在接受化學治療，因此，我問陪評的主治醫師，為什麼要給原位癌的病人化學治療？答案竟然是因為腫瘤有五公分，不相信他們自己的病理醫師會ㄧ吋ㄧ吋的細心審視，可能有侵犯性癌症沒被檢查到。在這種狀況下，病人只好接受可能是不必要的化學治療了。

絕對不要在沒有能力作乳癌治療的醫院作切片

王太太是英文老師，ㄧ如往常的接女兒從幼稚園回家，路上五歲的小女兒總是嘰嘰呱呱的講不完學校發生的事。忙完晚餐後，是ㄧ天平靜的開始，泡ㄧ池冒煙的熱水澡更是她最享受的時刻。抹肥皂時她不經意摸到一個硬塊在左邊乳房的上方。她因為常與同事交換健康有關的資訊。頓時害怕起來，與先生商量以後，就到住家附近的醫院就診，外科醫師用診間超音波掃描後，面色凝重的說，須要切片檢查。在震驚慌亂中，沒有什麼考慮，立刻就同意了第二天的門診手術。

過了ㄧ週心慌意亂的日子，也上網查了資料，心情稍為穩定，因為網上的資料，總是說乳癌治癒率很高。同事建議如果是不好的東西，最好到醫學中心去。拿到了病理報告，上邊說是浸潤性管狀癌。這份報告形容切下來的組織大小是3公分，但沒有描述其中腫瘤的大小，更沒有荷爾蒙接受體化驗的結果。

她後來到ㄧ家醫學中心，安排乳房攝影及乳房超音波後，很快就住院做了局部乳房切除及腋下淋巴結清除（乳房保留手術）。醫學中心的病理報告說，乳房組織部份只看到一些殘遺的原位癌，腋下淋巴結清除18顆，沒有發現癌細胞的蹤跡。

其實，這家醫學中心沒有作外院病理的重新評估，只是根據病人帶來的病理報告，就作了乳房手術，是冒了ㄧ些醫療失誤的危險。因為可能有三種結果，ㄧ是完全沒有癌細胞，乳癌的診斷不正確；二是只有原位癌，腋下淋巴結根本不用清除；三是原位癌合併侵犯癌，局部切除及腋下淋巴結清除是正確的處置。

還有後續治療的問題。她的乳癌是第幾期？她要不要接受抗荷爾蒙治療，放射治療及化學治療？她的乳癌可以是第零期，也可以是第一期，或第二期。女性荷爾蒙接受體可以是陰性，也可以是陽性。更不用提HER2的化驗了。就因為ㄧ時的震驚慌亂，她失去真正暸解自己疾病的機會。想ㄧ想她只有38歲，來日方長，她只好選擇接受第二期的治療， 也就是放射治療及化學治療 。

聰明病人指南 -乳癌篇 笫一章 就是要活下來

面對風險的態度

任何人面對死亡的威脅，都會想盡辦法存活下來。面臨癌症，亦是如此，這時親朋好友的好意，紛至沓來。有介紹好的醫院，好的醫師，也有介紹新的治療，新的方法。在潮湧而至的訊息，明智的選擇，就成為生或死的重要關鍵。

面臨死亡的風險，在不同的情境，人會有不同的態度．坐飛機只要有萬分之一的機會，很多人就不搭了；即使勉強搭上，也會加買保險，一百萬不夠，買到干萬，甚至加碼到億元，以求安心。

癌症的治療，能有90%以上存活機會就算很好，也是大部份治療追求的目標。但是，幾乎所有的病人都想痊癒。百分之百的治癒率在統計上不可能。但對任一位病人而言，百分之ㄧ百的痊癒，卻是時常看到。痊癒率，一直都是醫師用來說明治療成功機會的統計數字。對病人而言，則只有成功 (100%) 或失敗 (0%) 兩種結果。因為，即使是最沒希望的第四期病人，也有十分之一痊癒的機會，而最有把握的第一期病人，也有十分之一的病人復發。下表是和信治癌中心醫院各種轉移性第四期癌症病人十年後依然存活的機會：

表：各種轉移性癌症第四期十年存活的機會 （和信醫院2010年年報）

乳癌	肺癌	大腸癌	肝癌	子宮頸癌	鼻咽癌	攝護腺癌	胃癌	惡性淋巴瘤	甲狀腺癌
12%	4%	8%	5%	16%	12.1%	29%	7%	41%	37%

停、聽、看最重要

既然統計數字僅供參考，我們可以掌握，能做的事，就是選擇最有把握的診斷與治療。診療的過程千絲萬縷，唯有步步為營，注重細節，才不致造成遺憾．才能積小勝而為大勝。

然而病人選擇的治療，常跟他選擇的醫師有關．如果醫師的專長是外科，那最可能的治療就是手術；如果是腫瘤內科醫師，最可能的治療就是化學治療；或如遇到放射腫瘤科醫師，那最可能的治療就是放射療法。

這時，病人的停、聽、看，最為重要。因為，癌症雖然是重症，但絕對不是急症。ㄧ個正常細胞變成ㄧ個癌細胞，再變成十億個癌細胞（約ㄧ公分大小），不可能是ㄧ朝ㄧ夕，或ㄧ個月兩個月就能形成的。因ㄧ時的心慌，就糊理糊塗的接受治療，反而容易出錯。慎選醫師，或是醫療團隊，是生死的關鍵，尤其是複雜或晚期的癌症，更須要多學科醫師的通力合作。此時，選擇醫療團隊，可能比選擇單一醫師更為重要。

因此病人選擇治療，就與接受的訊息與知識有關．也與病人願意承擔的風險及副作用有關．願意承擔的生死風險愈低，為了安全，自然須要接受更多的治療，副作用必然增加．反之，願意承擔多一點生死的風險，自然可以減少治療的強度，副作用必然減少．「天下沒有白吃的午餐」，在醫療上依然適用．

對醫師而言，建議治療比較簡單，因為比較不用承擔癌症復發後的責任。建議不治療，考慮的問題就多了。十幾年前，ㄧ位頭骨長惡性腫瘤的五歲小男生，由他媽媽帶來看我，要作手術後的放射治療，考慮病人的年齡與將來智力的發展，我們仔細評估手術的範圍還有5毫米，病理的惡性度為低度惡性，我與他媽媽商量，腫瘤長在頭蓋骨，很容易追蹤，又是低度惡性，即始復發，只要及早發現，也容易處理。最後決定不作手術後的放射治療，安排了他媽媽可以遵守及執行的五年追蹤計劃。他現在已經是大學生了，癌症沒有復發，當然更不會有因放射治療而造成智力受損的問題。

新未必好，證據最重要

新不ㄧ定比較好，但比較貴卻是ㄧ定。

新的治療常被用來治療晚期病人，早期病人本來就治療效果好，反而派不上用場。

醫學上有很多例子，人體試驗證明執行多年的治療，對病人無用甚而有害。兩三年前著名的研究案例，就是行之有年的女性荷爾蒙補充，不僅不能保護心臟，反而增加乳癌的發生。最近的例子，服用維他命C與E（抗氧化劑），很多人相信可以抗癌，但在嚴謹的臨床研究下，並不能減少或預防癌症的發生。

以前的醫學，靠師徒相傳；現在則是資料太多，實用知識太少，不確定更多。 嘗試新的治療，或新的技術，最好在嚴謹的臨床研究下進行。因為即使無效或有副作用，也可以告訴後來的病人不用再嘗試了。

我最近就有ㄧ位病人，因位害怕乳癌化學治療Adriamycin 掉頭髮的副作用（此藥俗稱小紅莓，在乳癌的化學治療上已經有長遠的歷史），而到其他醫院改用微脂體包覆的Adriamycin。此種劑型雖號稱可以保護頭髮，但卻有皮下組織劑量不夠的缺點。她的癌症在胸壁腫瘤快速復發。此種誤用未經證實的新式處方或劑型，其實是傷財而害命。 因此，病人在選擇治療時，必須瞭解該項治療的證據強度，如果只應用於實驗室，動物，或少數幾位病人，而沒有大型的人體試驗，選擇時必須三思。因為，我們是人，不是實驗室的細胞或飼養的動物，比照以為同樣有效，就犯了過度推論的大問題。

新的治療還要考慮使用者的經驗。尤其是新的手術或新的儀器，醫師都有學習曲線，在醫師技術還沒純熟前，不如用舊的方法，較安全，也較有保障。新的治療也常缺乏長期追蹤，應用前必須審慎。

聰明病人指南 -乳癌篇 前言

健康與財富，是現代人最關心的兩件事；健康是“1”，財富是之後的“0”，人生可以無限加“0” ，但沒有了“1”，ㄧ切歸零。

癌症是生死重病，稍ㄧ不慎，就是ㄧ人的悲劇，ㄧ家的的哀傷。二十年，我勤於醫病、讀書、研究、及為癌症的醫療品質提昇盡力。然而，誤診誤判依然時有所聞。每天面對病人的不安與恐懼，家人的迷惘與疑惑，無不盡力解疑。近年來網路的盛行，家屬常上網搜尋癌症的相關知識，無非是想給病人最多活命的機會，然而，網路上的訊息，難免良莠不齊，缺少實證資料。

這本書，希望能把我在和信治癌中心醫院的經驗與臨床研究，根據事實與數據，整理成功與失敗的實例，作為病人及家屬面對癌症困境的參考。比如，同年齡，同期別，同病情的病人，十年後的結果如何？讀者在這一本書裡，可以發現一些實用的知識，作為病人及其家屬迷途的指南，在十字路口，最佳的選擇。

進入精確醫療的新紀元

 經過長久的準備，我們醫院準備用未來兩年的時間，驗證以前研究的結果，以便提供病人「精確醫療」的服務。

 過去二十多年，經過病人的同意，我們不斷收集、累積病人的臨床資料。例如，乳癌已經有一萬位病人的資料在我們的資料庫裡，因此，任何一位新病人進來，經過手術以後，我們都可以在資料庫裡找到相對應的病人群，用以推論她的治療結果，及不同的病人群較佳的治療方式。

同時，我們也收集病人的病理組織及新鮮檢體分析基因表現，利用基因分析的資料，知道她腫瘤的基因分類，了解其分子生物學的特點及可能的疾病進程，進而選擇最佳的藥物處方。

最近幾年來，基礎醫學技術的進步與基因體檢驗費用的快速降低，已經使提供病人基因分析較為可能。

癌症基因醫學的了解，已經知道即使是不同的癌症，也可能有相同的致癌機轉、相同的基因變化、或相同的生物資訊傳遞。因此，「精確醫學」在了解癌症臨床期別、病理分類、惡性度之外，還進一步可以了解癌細胞的基因變化，基因表現與生物訊號傳遞路徑等等。我們醫院過去二十多年來的準備，正好可以提供我們病人「精確醫療」的服務。

多年來，我們致力於提昇癌症的治癒率。我們治療的病人平均五年存活率高於全國的平均十八%以上。再加上更貼近個人的「精確醫療」，我們希望能進一步提供病人更高的存活機會，更少的副作用及更好的生活品質。

所有臨床研究都須要病人的參與，越多病人的參與，越多數據的累積，結果就越可靠。期許我們的病人踴躍參與「精確醫療」的研究，使得我們先前的研究能很快地得到驗證，以早日提供我們的病人「精確醫療」的服務。

美國放射腫瘤學會建議應該停止的五種治療方式

1. 前列腺癌病人停止使用質子放射治療; 因為質子治療的成功率與副作用，沒有比現在的強度調控放射治療好。

2. 不要用強度調控放射治療，治療乳房保留的病人。

3. 五到六週的乳癌放射治療不再是唯一的選擇，四週的療程，提供病人一樣的效果。

4.解除疼痛的放射治療，治療次數不應該大於十次。

5. 低惡性度的前列腺癌，不一定要馬上治療，應該提供病人積極追蹤的選擇。